Intake & Levensloop

Intake en Levensloop Trauma Release & Breathwork

Deze informatie hebben we nodig om te bepalen hoe we jou het beste kunnen ondersteunen tijdens de sessie. Deze intake blijft vertrouwelijk en zal worden vernietigd na het begeleidingstraject. Als je vragen of opmerkingen hebt tijdens het invullen van het intake-formulier kun je altijd contact met ons opnemen. Als je bepaalde vragen niet kan beantwoorden is dat geen probleem. Als wij vragen hebben naar aanleiding van jouw antwoorden zullen we wij ook tijdig contact met je opnemen. Alle informatie die je verstrekt valt onder de privacy voorschriften zoals opgenomen in de algemene bepaling van OPcoachingandhealth.

Sessie datum *

Type Sessie *

Naam *

Voornaam

Achternaam

Leeftijd *

Adres *

Postcode + huisnummer

Telefoonnummer *

E-mail *

Contactgegevens verwijzer

We beginnen vanaf de conceptie… Was je een gewenst kind ? *

Hebben te Heb

Hoe is de zwangerschap verlopen? *

Hoe is je geboorte gegaan? Indien mogelijk, vraag het na (tang, nap, navelstreng om nek, inleiding, couveuse, te vroeg of te laat enz) *

Wat weet je van de leeftijd tussen 0-7 jaar ? Vaak van horen zeggen…. Zoals huilbaby, dierbaar iemand overleden, scheiding, gepest op school of verlatingsangst enz… *

Wat weet je van je tienerjaren ? Hebben zich bijvoorbeeld op school problemen voorgedaan op sociaal gebied? Bijvoorbeeld pesten, eenzaam zijn, nare bejegening door leraren, etc. *

20+ tot heden ? Hebben zich in de loop van jouw verdere leven bijzondere (positieve of negatieve) gebeurtenissen voorgedaan? *

Ben je ooit opgenomen geweest in het ziekenhuis / operaties ondergaan ? *

Weet je iets over trauma ouders ? *

Zijn er dierbare mensen ernstig ziek of overleden? *

Heb je hartproblemen, hoge of lage bloeddruk of andere aandoeningen die we moeten weten i.v.m. je eigen veiligheid? Zo ja, graag vermelden *

Ben je verslaafd of verslavingsgevoelig? Zoals drugs, drank, eten, seks games enz…. *

Gebruik je medicatie of heb je medicatie gebruikt? Zo ja, welke en waarvoor? ( ook neusspray, pijnstillers, vit. Preparaten enz) *

Heb je lichamelijke, geestelijke aandoening, of familiair? Zoals psychotische, borderline, reuma, verslavingen…. *

Ben je onder behandeling van een Therapeut zoals arts, psycholoog, psychiater of anders… *

Ben je in het verleden behandeld geweest voor psychische klachten, bijvoorbeeld: schizofrenie, psychose en/of epilepsie *

Hoe is jouw woonsituatie ? Alleenwonend, met partner, kinderen, anders? *

Ervaar je bepaalde emoties op dit moment dagelijks ? Zo ja, omschrijf *

Omschrijf in je eigen woorden jouw probleem of klachten. *

Beschrijf kort waar je probleem of klacht mee te maken heeft Oorzaak, aanleiding, omstandigheden, ontwikkeling… *

Wat verwacht je van de sessie ? *

Heb je wel eens drugs gebruikt? Cannabis, Xtc of anders *

Heb je wel eens entheogene middelen gebruikt? En zo ja, hoe was je ervaring? ( truffels, paddo’s, ayahuasca, bufo, enz.. ) (Tijdens de sessie worden geen middelen gebruikt) *

Heb je weleens lichaamswerk en of ademwerk ervaren ? Korte omschrijving hoe deze ervaring was. *

Zijn er verder nog bijzonderheden van fysiek of emotionele aard die voor ons belangrijk zijn? *

WANNEER KAN IK NIET DEELNEMEN AAN EEN SESSIE? *

Ik ben mij bewust van de voorwaarden voor deelname

➢ Je bent zwanger ➢ Je bent onder medische behandeling denk hierbij onder andere aan glaucoom, hartklachten of hersenbloeding, (In overleg zijn er aangepaste mogelijkheden.) ➢ Je wordt behandeld of behandeld geweest voor psychische klachten, bijvoorbeeld: schizofrenie, psychose en/of epilepsie, (In overleg zijn er aangepaste mogelijkheden.) ➢ Je gebruikt antidepressiva of angst-onderdrukkers (In overleg zijn er aangepaste mogelijkheden.) ➢ Je bent verslaafd aan psychoactieve middelen, zowel soft- als harddrugs. ➢ Geen drugs 2 weken voor aanvang sessie ➢ Geen entheogene / psilocybine / microdosering middelen 1 week voor aanvang sessie. ➢ Geen alcohol 5 dagen voor aanvang sessie

Medicatie *

Ik heb mijn medicatie besproken en ben mij bewust van mogelijke risico's bij deelname aan intensiever ademwerk (wanneer van toepassing)
Ik gebruik geen medicatie

Bij vragen Neem contact met ons op

Let op: Geen bericht ontvangen?
Controleer even je spam folder!

Contact opties

E-mail

contact@OPcoachingandhealth.nl

Telefoon

06-43001370

Instagram

@OPcoachingandhealth

Contact opties

E-mail

Telefoon

Instagram

Contactformulier